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不良反應事件報告方式

不良反應事件報告表

藥品說明書

不良反應報告表

您可以在此填寫在使用浙江醫藥產品時遇到的不良反應/事件/副作用。

如果您身上發生了不良反應，或者您覺得自己可能正遭遇不良事件，應及時向醫生尋求建議并填寫此表。

我公司會依法收集并上報藥品不良反應/事件，在此過程中您的個人信息及隱私會受到保護，請您提供真實信息，必要時我公司會安排專業人員與您聯系，為您提供服務與支持。

備注：

藥品不良反應，對于上市后的產品來說，是指患者在使用正常劑量來預防、診斷、治療或改善生理功能時出現的有害和未預期的對藥品的反應。此外，還包括我們收集到的其他信息，如超劑量用藥、超說明書用藥、禁忌癥用藥、妊娠暴露。

開始之前，請先告訴我們您是誰：

我是醫療專業人士（醫生、護士、藥師、其他醫務人員、藥品經營企業從業人員）

我是患者或患者親友（包括：患者家屬、律師或其他一切與患者有關的非醫療專業人士）

作為報告者，您是否愿意接受浙江醫藥因這一不良事件與您取得聯系

是

否

不良事件報告（副作用）

關于您的信息

您的姓名：

您的聯系方式：

國家：

因果關系判定（醫療專業人士需提供）

醫生

醫院藥師

其他醫務人員

藥品經營企業藥師

藥品經營企業其他從業人員

與患者關系（患者或患者親友需提供）

患者本人

患者家屬

患者律師

其他有關人士

患者信息

姓名：

性別：

出生日期/年齡：

聯系方式：

身高(cm)：

體重(kg)：

吸煙史

是

否

不詳

飲酒史

是

否

不詳

藥物過敏史

是

否

既往藥品不良反應

是

否

原患疾病信息

原患疾病名稱：

不良事件信息

不良事件名稱：

不良事件開始日期：

不良事件結束日期（若適用）：

不良事件結局

痊愈

好轉

未好轉

不詳

有后遺癥

死亡

與浙江醫藥產品的因果關系判定（醫療專業人士需提供）

肯定

很可能

可能

可能無關

無法評價

懷疑藥品信息：

藥品名稱：

用藥原因：

劑量：

單位：

用法：

用藥頻率：

生產批號：

用藥起始日期：

停藥日期（若適用）：

若未停用，用量有無改變 ?

增加劑量

減少劑量

劑量不變

停藥或減量后，反應是否消失或減輕 ?

有

無

不詳

再次使用此藥品后，是否再次出現同樣反應 ?

有

無

不詳

附加信息(請詳細描述您的用藥情況及此次不良反應的發生發展經過和針對此次不良反應所做的檢查及處理)

并用藥品信息（若有）